リウマチ膠原病患者さんの新型コロナウイルスワクチン接種について

リウマチ膠原病の患者さんにおけるCOVID-19ワクチン接種の諸問題について、米国リウマチ学会（American College of Rheumatology, ACR）から新しいガイダンスがでまして（2021/3/4）、その後いくつかの事項が追加された第二版のガイダンスが公開されました(2021/4/28)。

本稿ではこのガイドラインの重要な部分をピックアップして記載します（2021/3/20初版に基づいて作成、2021/5/2第二版に基づいて修正）。

1.リウマチ膠原病疾患の患者さんは、COVID-19ワクチンを接種すべきです。

リウマチ膠原病疾患の患者さんは、一般の患者さんに比べてCOVID-19による入院や転帰の悪化のリスクが高くなる可能性があり、だからこそワクチンによる保護が非常に重要だと考えられます。ワクチンの治験においてはリウマチ膠原病の方や、免疫調整薬を内服している方は参加しておらず、安全性や有効性の直接的な科学的証拠には乏しいのが現状ですが、我々専門家は受けることによる有益性の方が高いと考えています。

2.COVID-19ワクチンの効果は、免疫調整薬を服用していると低くなると考えられますが、それでもある程度の防御効果は得られます。

他の種類のワクチン（インフルエンザワクチンや帯状疱疹ワクチンなど）に対する患者の反応についてのこれまでの知見に基づくと、免疫系の機能に影響を与える薬を服用している人にはCOVID-19ワクチンの効果が低くなる可能性があります。しかし、だからといってCOVID-19ワクチンが効かないというわけではなく、これらの薬を服用していない人に比べて効き目が弱いだけかもしれません。また、ワクチンの効果が多少劣っていても、入院を必要とする重篤な肺炎などを防ぐことができるかもしれません。

3. COVID-19ワクチン接種後に疾患が再燃するリスクは理論的にはあります。

ACRのガイダンスでは、COVID-19感染症の重症度を考えると、ワクチン接種のメリットは、病気の再燃や悪化の潜在的なリスクをはるかに上回るとしています。現時点では、ワクチン接種後にリウマチ膠原病が再燃することを示唆するデータはまだありません。

4. COVID-19ワクチンに伴うリウマチ性疾患に対する投薬の調整について

本ガイダンスでは、ワクチン接種の前後に一時的に投与を控えることや、治療期間中の特定の時期にワクチンを接種するタイミングを計ることについて、タスクフォースの間で中程度の合意が得られた数種類の薬剤を取り上げています。つまり、この方法が身体の免疫反応を高めるのに有効であることを示唆するいくつかの証拠がありますが、厳密なルールではありません。実際にどのようにすれば良いかは、担当医と相談をしてください。

投薬の調整が推奨されているのはメトトレキサート 、JAK阻害薬、アバタセプト、リツキシマブ、シクロホスファミド、ミコフェノール酸モフェチル、アセトアミノフェン、非ステロイド性消炎鎮痛薬です。

4.1. メトトレキサート（リウマトレックス）：2回接種のmRNAワクチン（ファイザー、モデルナ）接種後各1週間は内服しない（スキップ）
本ガイダンスにおいて、病勢が安定している患者さんには、COVID-19ワクチンの各接種後1週間はメトトレキサートの投与を控えることを推奨しています。もし病勢が十分にコントロールされていない場合には、MTXを一旦中止することで再燃しやすくなる可能性を考慮し、一旦中止しないことを医師から提案される可能性があります。

メトトレキサート（リウマトレックス）：1回接種ワクチン（ジョンソンアンドジョンソンなど）の接種後2週間は内服しない（スキップ）。

4.2. JAK阻害剤（セルヤンツ、オルミエント、スマイラフ、リンヴォック、ジセレカ）：各ワクチン接種後1週間スキップ
本ガイダンスでは、COVID-19ワクチンの接種後1週間は、毎日服用する経口薬であるこれらの薬剤の服用を中止することを推奨しています。

4.3. アバタセプト（オレンシア皮下注）：ワクチンの初回接種の前後1週間のみスキップ（中止）

4.4. アバタセプト（オレンシア点滴静注）：前回の点滴から4週間後にCOVID-19ワクチンを接種し、その後1週間空けて次の点滴を受ける。
通常4週間ごとに投与される点滴製剤では、前回の点滴の4週間後（つまり次回の点滴の予定日の直前）にCOVID-19ワクチンを接種し、1週間待ってから次回の点滴を受けるというタイミング（つまり5週間間隔）を提案しています。2回目の接種の際にはこのような調節は必要ありません。

4.5. リツキシマブ（リツキサン）：次の点滴の約4週間前にCOVID-19ワクチンを接種し、2回目のワクチン接種後、次の点滴を2～4週間遅らせる。

4.6. シクロホスファミドの点滴静注（エンドキサン）：COVID-19ワクチンの各接種の1週間後になるように投与時間を調整する。

4.7. ミコフェノール酸モフェチル（セルセプト）：病勢が安定している場合には各接種後1週間は中止する。

4.8. アセトアミノフェン（カロナール）、非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAIDs、ロキソプロフェン、セレコキシブ、ジクロフェナクなど）：病勢が安定している場合にはワクチン接種前24時間は中止、接種後は内服OK

4.9. 以下の薬物療法のタイミングに変更は必要ありません。

リウマチ性疾患に対する多くの免疫調整薬の場合、ガイダンスでは、ワクチン接種の前後で薬の服用を中止しないことを提案しています。これらの薬を止めることで、ワクチンに対する体の免疫システムの反応が高まると考える科学的証拠がないからです。

ヒドロキシクロロキン(プラケニル)
スルファサラゾピリジン（アザルフィジン）
レフルノミド（アラバ）
アザチオプリン（イムラン）
シクロホスファミド（エンドキサン）
カルシニューリン阻害剤（シクロスポリン、タクロリムス）
抗TNF生物製剤（例：シムジア、エンブレル、レミケード、シンポニー、ヒュミラ)
抗IL-6系生物製剤（例：アクテムラ、ケブザラ）
抗IL-1生物学的製剤（例：イラリス）
抗IL-17生物学的製剤（例：コセンティクス、トルツ）
抗IL-23生物製剤（例：スキリージ）
抗IL-12/23生物学的製剤（例：ステラーラ）
ベリムマブ（ベンリスタ）
免疫グロブリン大量療法
低用量グルココルチコイド（例：プレドニゾン、1日の投与量20mg未満）
高用量のステロイド（1日の投与量が20mg以上）については意見が分かれました。投薬時期を変更する必要はないとする医師もいれば、COVID-19ワクチンを接種する前にステロイドを低用量に漸減することを推奨する医師もいます。

5. COVID-19ワクチンの1回目の接種で重篤でない副作用が出た場合でも、2回目の接種を受けるべきです。
重篤な副作用には、重篤な（アナフィラキシー）アレルギー反応があります。非重篤な副作用には、注射部位の痛みや腫れ、発熱、悪寒、疲労、頭痛などの症状があります。これらの症状は数日以内に治まります。

6. 本ガイダンスの作成経緯
本ガイダンスは、現在または過去に米国疾病対策センター（CDC）に勤務していた9名のリウマチ専門医、2名の感染症専門医、2名の公衆衛生専門家からなるタスクフォースによって作成されました。このグループは、2020年12月と2021年1月に数回会合を開き、利用可能なエビデンスのレビューと合意形成のプロセスを経て、「強い」または「中程度」のレベルの合意が得られた推奨を発表しました。しかし、本ガイダンスでは、基礎疾患、重症度、投薬、併発している医療問題などの違いにより、患者さんごとにばらつきがあることを認めており、個別に判断することが重要となっています。なお、このガイダンスは現時点の知識に基づいており、より多くの情報が得られれば更新されます。多くの質の高いデータが得られていない中で作成されているため、個人的な状況に対する医師のアドバイスに代わるものではありません。患者さんの個別性を考慮し、主治医との共同意思決定の一環として使用することを意図しています。

https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/COVID-19-Vaccine-Clinical-Guidance-Rheumatic-Diseases-Summary.pdf